CARNETS DESCARTES

Obésité, addictions ou le triomphe du docteur Knock

(English Version)

Jules Romains, visionnaire, nous l'enseignait dès 1923. Cette semaine, l'Association Médicale Américaine (AMA) a décidé de classer l'obésité, qui concerne plus de 30% des nord-américains, au rang des maladies, tout comme le diabète et le cancer, reprenant, à propos des personnes frappées d'obésité, la célèbre réplique du docteur Knock : "Car leur tort, c'est de dormir, dans une sécurité trompeuse dont les réveille trop tard le coup de foudre de la maladie".

Les médecins américains sont bien sûr remplis de bonnes intentions, ici. Ils déclarent que : "reconnaître l'obésité comme une maladie aidera à modifier la façon dont la communauté médicale traitera cette situation complexe qui affecte un Américain sur trois", ajoutant que "la vocation de l'AMA est de viser à améliorer la santé en travaillant à la réduction de l'incidence des maladies cardiovasculaires et du diabète de type 2, qui sont souvent liées à l'obésité". Que dire d'autre, ces objectifs sont louables ! Certes, mais est-ce la meilleure façon de s'y prendre que de médicaliser tous les problèmes sous prétexte qu'ils ont un lien avec notre santé ? La santé doit-elle se fondre à se point avec la médecine dans notre société ? Bientôt utiliser son téléphone portable pour envoyer un SMS fera partie de la classification internationale des maladies, puisque c'est un facteur de risque reconnu d'accidents de la route et donc de handicap et de décès.

La médecine envahit nos vies sous prétexte que la vie en bonne santé est l'une de nos préoccupations légitimes. Mais faut-il médicaliser tous nos "problèmes de santé" ? Tel est l'enjeu. La journaliste spécialisée dans les neurosciences, Maia Szalavitz, a publié une tribune à ce sujet dans le Time en date du 19 juin dernier (libre d'accès, en anglais) où elle nous livre quelques exemples édifiants. Ainsi, elle nous rappelle qu'en 1956, la même AMA avait recommandé de médicaliser l'alcoolisme, en espérant qu'en le rangeant ainsi au rayon des maladies, les médecins se préoccuperaient davantage de ce problème majeur de santé publique, et oseraient enfin parler du sujet à leurs patients et traiter les cas de consommations excessives, mais aussi sauraient reconnaître les dégâts considérables liés à l'alcool comme les cirrhoses hépatiques. Certes il en a résulté une plus grande sensibilisation aux problèmes de l'alcool, tant de la part du corps médical que de la société elle-même. Mais on a constaté une forme de déresponsabilisation des médecins, de leurs patients et de la société toute entière vis-à-vis du sujet désormais relégué à une question d'ordre médicale. Puisque c'est une maladie, c'est une question de diagnostic et de traitement, ce n'est plus une question de comportements individuels (à quoi bon les associations d'alcooliques anonymes ?), ni une question d'ordre social et politique (pourquoi taxer les alcools, pourquoi se préoccuper de l'alcoolisme chez les SDF ?). Les médecins se sont d'ailleurs concentrés logiquement sur les cas les plus sévères (puisqu'à défaut, en France du moins, il faudrait s'adresser à presque toute la population à partir de l'âge de 15 ans...). Les médecins prônent l'abstinence totale, ce qui est fondé puisqu'ils s'adressent aux cas sévères. La médicalisation a ainsi conduit à la restriction du problème au sein d'un nouveau ghetto, celui de l'alcoolisme pathologique, avec des services d'alcoologie, des spécialistes alcoologues, laissant très peu de place à l'immense majorité des cas, moins sévères, qui d'ailleurs ne relèvent pas des mêmes mesures. Après près de 60 ans, on est loin d'avoir réglé le problème, et sa médicalisation ne semble rien avoir arrangé.

La psychiatrie, en classant certains comportements normaux au rang de maladies, conduit à la mise en route de traitements souvent inutiles. Si l'on se réfère aux seules addictions, la nouvelle classification des diagnostics en santé mentale (DSM V) classe les addictions dans l'unique catégorie "troubles liés à l'usage de substances" couvrant désormais les cas mineurs, modérés et sévères d'usage de substances addictives, reléguant l'ivresse du samedi soir au même cadre nosologique que l'alcoolisme chronique sévère. C'est absurde et risible, mais est-ce seulement utile ou efficace ?

Revenons à l'obésité. L'un des comités de l'AMA, celui de la santé publique, s'est positionné contre la décision récemment prise par son propre board (l'AMA est constituée de plusieurs comités, le comité de santé publique était minoritaire ici), arguant du fait que l'obésité devait être considérée comme un facteur de risque du diabète et des maladies cardiovasculaires, mais pas comme une maladie. Le comité a souligné à juste titre d'ailleurs, qu'il n'y avait pas de définition satisfaisante de l'obésité aujourd'hui, puisque l'Indice de Masse Corporelle, IMC, lorsqu'il est supérieur à 30, peut concerner une personne de forte masse adipeuse, et relevant bien d'un risque avéré de diabète et de maladies cardio-vasculaires, mais aussi un athlète de haut niveau en pleine forme physique. L'IMC est loin d'être satisfaisant. La mesure de la circonférence abdominale serait sans doute une meilleure mesure, mais elle peine à s'imposer. Enfin, et nous l'avons développé dans ce blog, la littérature scientifique est pour le moins controversée à propos du lien entre le surpoids, l'obésité et la mortalité, puisque des études concourent de plus en plus aujourd'hui à considérer qu'un IMC élevé (de moins de 40) n'est pas néfaste pour l'espérance de vie et qu'un surpoids (entre 25 et 30) serait même un facteur de longévité accrue.

Alors, dans un tel contexte, nos confrères nord-américains ne se sont-ils pas un peu précipités, tout comme il l'avaient fait en 1956 pour l'alcoolisme (ce dont ils n'ont malheureusement pas retenu les leçons), avec des conséquences potentielles à prévoir fortement contreproductives ? Les conclusions de l'AMA sont écoutées et suivies dans le monde médical. Les obèses ne se tourneront-ils pas, dès l'IMC vers leur médecin à la recherche d'une pilule miracle (qui n'existe pas de toute façon) au lieu de réfléchir à des changements de comportements alimentaires et d'activité physique (nous avions préconisé, à partir des données d'un essai randomisé 15 minutes de marche à rythme modéré après chaque repas dans le billet précédent, qui ne nécessitaient pas de consultation médicale préalable !). Les maires des grandes villes se font débouter de leurs initiatives visant à limiter la vente publique de maxi-soda : qui les soutiendra, puisque c'est l'affaire des médecins ? L'industrie agro-alimentaire pourra poursuivre sans contrôle un marketing agressif vis-à-vis des enfants, puisque le système de soins sera là, une fois le seuil de la maladie franchi, pour s'occuper des victimes attendues. L'on pourra désormais reléguer toutes ces questions dans l'intimité du colloque singulier entre le médecin et de son malade.

D'ailleurs, à propos d'une autre addiction, à la nicotine cette fois, nos voisins Britanniques sont en train de recourir aux mêmes méthodes qui provoqueront les mêmes absences d'effets, en ayant décidé de classer la cigarette électronique comme produit de santé, c'est à dire comme médicament délivrable sur ordonnance. A quand le vélib sur prescription dans les rues parisiennes ?

Ajout le 23 juin 2013 : un article sur le sujet (l'obésité reconnu comme une maladie), dans le New York Times daté du 19/06/2013 (accès libre, en anglais)

 

 

Commentaires

  • Régis Deloche 07/07/2013

    J’invite les lecteurs de ce blog qui sont intéressés par les aspects économiques des problèmes de self control (alcool, tabac, sucreries) à visiter les sites de Gilles Saint Paul http://idei.fr/vitae.php?i=52 http://gillessaintpaul.wordpress.com/2013/07/03/curfew/ et à lire Liberté et société post-utilitariste, http://idei.fr/doc/wp/2012/wp_idei_745.pdfet The Tyranny of Utility, Behavorial Social Science and the Rise of Paternalism http://books.google.fr/books?id=j_uwY6O0AxsC&printsec=frontcover&dq=tyranny+of+utility&hl=fr&sa=X&ei=O4fZUYL-DITLhAfw2ICICw&redir_esc=y.

    Selon Deirdre McCloskey, Gilles Saint-Paul “alerts us to the greatest threat to liberty since communism – our good will, our paternal-maternal desire to prevent anyone, anywhere from exercising their free will mistakenly.”

    Je remercie Kouroch Vafai pour m’avoir fait découvrir ces références.

    Voici un extrait de Liberté et société post-utilitariste :

    « La régulation gouvernementale du comportement privé est de plus en plus acceptée. Le maire de New York a récemment proposé d’interdire la vente de sodas de grande taille dans le cadre d’une croisade contre la « crise » de l’obésité. Dans les médias français, cette information a été présentée sans même un soupçon de critique. Un « expert » fut interviewé, et nous expliqua que cette politique était une bonne idée, car elle pourrait fonctionner. Personne ne se soucia des libertés constitutionnellement protégées, ou ne demanda pourquoi un maire pouvait transgresser de telles libertés à sa discrétion.

    Il existe d’innombrables exemples de telles réglementations. De nouvelles sont introduites tous les jours. Elles sont invariablement soutenues par une étude montrant que la mesure proposée aura un effet désirable sur un indicateur statistique clé. Aucune autre question n’est posée, en particulier des questions telles que :

    • Pourquoi l’obésité est-elle une « crise » ?

    • Pourquoi les sodas (qui sont en vente depuis plus d’un siècle) sont-ils responsables de l’obésité d’aujourd’hui, plutôt que les obèses eux-mêmes ?

    • Pourquoi le travail du gouvernement consisterait-il à lutter contre l’obésité, en particulier en mettant en place des mesures coercitives qui contraignent tout le monde, que l’on soit obèse ou non ?

    La pensée libérale traditionnelle, de Locke à Mill, donne des réponses simples à ces questions. Il n’y a aucune raison de s’opposer à l’obésité, tant qu’elle résulte de choix personnels conscients. Que certaines personnes désapprouvent n’est pas une justification de l’intervention du gouvernement qui enfreindrait les droits naturels des individus. Et, finalement, les individus en surpoids peuvent seulement blâmer leurs propres choix passés pour les conséquences négatives qu’ils engendrent, plutôt que la disponibilité de sodas et de sucreries qu’ils auraient pu choisir de ne pas consommer.

    La montée sans opposition de politiques paternalistes, telles que la proposition du maire de New York, suggère que nous vivons maintenant dans un paradigme différent de celui des libéraux traditionnels. [...]

    Nos sociétés reposent de plus en plus sur la prévention plutôt que sur la sanction. L’accent mis sur la prévention ouvre en retour la porte à l’atteinte illimitée du gouvernement aux libertés individuelles. Dans la société libérale traditionnelle, seules les actions qui nuisent directement à d’autres personnes, telles que le meurtre, la violence et le vol, sont censées être pénalisées. Dans la société post-utilitariste, où les gens sont considérés comme incapables de self-control, toute action qui peut déclencher une chaîne d’événements dont les conséquences finales sont nuisibles peut être légitimement interdite. […]

    Au fur et à mesure que de nouvelles mesures sont introduites, et pour la même raison, nous voyons de plus en plus de réticence à laisser les individus supporter les conséquences de leurs propres choix. Ceci explique pourquoi nous observons […] des traitements médicaux gratuits pour les maladies causées par certains modes de vie couplés à des taxes sur le tabac, des prix minimaux pour l’alcool en Ecosse et au Danemark, des taxes sur les aliments contenant des graisses saturées ; l’accès gratuit à la méthadone et aux seringues pour les toxicomanes, alors que la consommation de drogue est illégale pour les non-toxicomanes.

    Remplacer la répression par la prévention implique néanmoins une contradiction. Pour faire respecter la prévention, le gouvernement doit faire passer de nouvelles lois qui rendent illégales des actions qui ne l’étaient pas auparavant. Mais, pour faire respecter ces lois, il doit mettre en place des sanctions à l’encontre de ceux qui les enfreignent. Ainsi, nous ne pouvons pas nous passer de la répression. Mais si la loi préventive est adoptée au motif que la répression ne fonctionne pas, comment cette loi peut-elle être exécutée ? La réponse à cette contradiction est d’appliquer de manière sélective les outils répressifs aux seuls individus et organisations responsables. […] C’est le phénomène de transfert de responsabilité.

    En un sens, le transfert de responsabilité est un nouveau socialisme de la rationalité. Comme dans une société marxiste où la société donne à chacun selon ses besoins et demande à chacun selon ses capacités, dans un monde où le transfert de responsabilité est omniprésent, ceux que l’on peut considérer comme rationnels portent le poids de la responsabilité. Les incitations et les sanctions ne s’appliquent qu’à eux, alors que les autres sont traités comme étant moralement et légalement mineurs… Et, comme dans une société marxiste où il n’y a pas d’incitation à créer de la richesse, il en résulte des effets pervers. Les individus peuvent volontairement se mettre dans des situations où ils sont exemptés de responsabilité individuelle, alors que les individus responsables peuvent s’abstenir d’interagir avec la caste irresponsable. »

Blog d'Antoine Flahault (VF)

Blog d'Antoine Flahault (VF)

Blog d'Antoine Flahault, professeur de santé publique à la Faculté de Médecine Descartes, Sorbonne Paris Cité, d'accès public libre

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