CARNETS DESCARTES

Santé Publique, l'Etat "nounou" et les libertés individuelles

(English Version)

Les politiques de santé publique sont souvent perçues comme des menaces pour les libertés individuelles. De fait, lorsqu'elles exigent de boucler sa ceinture au volant (et sur les autres sièges), lorsqu'elles empêchent d'allumer sa cigarette, par ailleurs massivement taxée, en sirotant son café, lorsqu'elles limitent les vitesses sur les autoroutes, taxent les alcools et les sodas, empêchent d'arroser les soirées du samedi avant de reprendre le volant,.. ces politiques entravent d'une façon ou d'une autre nos libertés individuelles. "Le puritanisme sous toutes ses formes s'est toujours justifié par le désir de faire le bien d'autrui" déclaraient récemment dans une tribune de Libération (en accès libre) un collectif d'universitaires (sociologues, politistes, et économiste).

Aux Etats-Unis, d'essence beaucoup plus libérale que celle de nos cultures européennes, le débat fait rage sur le sujet. Le Maire de New York, Michael Bloomberg a récemment perdu le procès que lui ont intenté les pourfendeurs de l'interdiction des maxi-sodas qu'il souhaitait appliquer dans sa ville pour lutter contre l'obésité : "New York a besoin d'un maire, pas d'une nounou !" lançaient le Center for Consumer Freedom. Déja le maire s'était rendu célèbre pour ses actions cohercitives contre le tabagisme, en interdisant la cigarette dans tous les lieux publics de sa municipalité, trottoirs, parcs et plages compris. En réaction, l'Etat du Mississipi, pour prévenir des véléités similaires qui pourraient se produire dans les municipalités de sa juridiction a fait passer une loi "anti-Bloomberg", interdisant aux Maires de réglementer la consommation de nourriture et de boisssons.

On est placés devant une problématique centrale pour l'avenir des politiques publiques en matière de santé. De droite ou de gauche (même si les tenants d'une santé publique très interventionnelle se révèlent plus souvent des gens de gauche, mais la tribune de Libération montre que ce n'est pas aussi manichéen que cela), dans les sociétés libérales comme dans les Etats "providence" de notre Europe (du nord), les politiques de santé publique se heurtent au dilemme de vouloir faire le bien d'autrui en limitant, parfois drastiquement, les libertés individuelles.

Dans un récent commentaire paru dans le JAMA daté du 22 août (libre d'accès, en anglais), Chokshi D (Departement of Veterans Affairs, Washington DC) et Stine N (New York City Health and Hospitals) posent clairement les enjeux. Ces interventions de l'Etat dans nos vies, pour notre santé, taxes, interdictions, et autres réglementations sont emblématiques de l'Etat "nounou" qui empiète sur nos libertés individuelles. Mais d'un autre côté, ces interventions sont partout citées comme des instruments fondamentaux de tout Etat éclairé qui cherche à combattre efficacement les maladies chroniques, qui deviennent la première cause de morbi-mortalité partout dans le monde. Il y a aujourd'hui des faits attestant que les politiques agressives en matière de lutte contre le tabac, l'alcool, l'obésité et la sédentarité sont associées à des améliorations de l'espérance de vie et de l'espérance de vie sans incapacité.

Chokshi et Stine proposent 5 pistes de réflexion pour sortir de ce dilemme, et promouvoir des politiques de santé publique durable, que je résumerai ici :

1. La concertation et l'argumentation fondée sur les faits : pour sortir du débat opposant les défenseurs des libertés individuelles à ceux qui veulent les restreindre, montrons davantage les conséquences du choix de l'inaction de l'Etat. Par exemple, l'absence d'interdiction du tabac sur le lieu de travail aurait quelles conséquences en termes de cancers ou d'infarctus du myocarde supplémentaires chez les employés exposés ? Les auteurs appellent aussi à ne proposer que des interventions fondées sur des faits étayés, surtout lorsqu'elles visent à modifier des comportements et entraver des libertés individuelles. Ils plaident pour que les interventions proposées soient démontrées préalablement comme ciblées et plus efficaces que les alternatives envisageables (par exemple, l'interdiction des maxi-sodas versus des campagnes d'éducation visant à en limiter la consommation).

2. Le recentrage (politique) du débat de santé publique : trop souvent considérés comme "de gauche", les experts de santé publique devraient davantage équlibrer leurs argumentaires, en allant chercher (aussi) les expériences réussies en matière de santé publique parmi les politiques conservatrices. Les auteurs citent des exemples de succès enregistrés comme le soutien d'une nutrition équilibrée dans les populations défavorisées de l'Arkansas et dans les écoles, ou des politiques audacieuses en matière de transport public, de programmes de mise à disposition de vélos et de paysages urbains repensés dans l'Oklahoma républicain. Ils citent aussi des exemples d'Etats aujourd'hui très conservateurs comme la Roumanie ou la Hongrie qui expérimentent les taxes sur les aliments gras et la promotion d'une nutrition plus équilibrée. Tout cela étant de nature à améliorer la recherche du consensus dans la société.

3. Les considérations économiques (coût-efficacité des mesures) : les auteurs suggèrent de "profiter" de l'austérité financière de nos sociétés pour promouvoir des mesures de santé publique qui améliorent la santé à des coûts modiques, voire en générant de nouveaux revenus pour les caisses publiques. A tout le moins, ces arguments devraient être exposés de façon transparente lors de toute action de l'Etat en matière de santé publique.

4. La mobilisation de l'opinion publique pour soutenir des intiatives de santé publique. Le Maire de New York a au moins eu le mérite de porter les questions de santé publique très haut sur l'agenda politique. De nombreuses Fondations privées agissent dans le même sens et contribuent ainsi à augmenter la conscience et l'intérêt du public et des décideurs sur ces questions.

5. La négligence à investir à long terme sur ces questions : Les auteurs suggèrent que les médecins ont la responsabilité particulière, parce qu'ils en sont des témoins privilégiés, de rappeler la propension des individus à négliger les risques retardés auxquels ils s'exposent. Les médecins voient aussi dans leurs pratiques le poids des conditions sociales et environnementales dans la prise de risques et de choix délétères pour la santé, qui ne relèvent souvent pas d'une simple et unique responsabilité individuelle.

Les discours technocratiques, moralistes, hygiénistes, parfois même eugénistes si souvent repris par les responsables de santé publique (de droite comme de gauche) irritent, exaspèrent, voire révoltent un bon nombre de citoyens qui refusent l'omniprésence de l'Etat dans leur vie quotidienne. La faible base scientifique et le manque de transparence qui entourent certaines décisions (par exemple, actuellement, dans bon nombre de pays, les décisions ridicules à l'encontre des cigarettes électroniques) risquent de discréditer durablement l'action publique et leurs responsables. Il est temps de placer le citoyen au centre des débats en matière de santé, d'élever la démocracie dans les processus de décision, et d'ouvrir les discussions qui ne doivent pas rester dans la seule arène des experts.

Commentaires

  • Régis Deloche 23/08/2013

    J’invite les lecteurs de ce blog qui pensent « qu’il est temps de placer le citoyen au centre des débats en matière de santé » à lire  « Réflexions sur l’organisation du système de santé » Rapport de Gilles Saint-Paul, Rapport n°103, Gilles Saint-Paul, 31 décembre 2012, http://www.cae.gouv.fr/Reflexions-sur-l-organisation-du-systeme-de-sante.html

    Christian de Boissieu, Ancien Président délégué du Conseil d’Analyse Economique, (CAE) Professeur à l’Université de Paris I-Panthéon-Sorbonne présente ce rapport de la façon suivante : « Ce rapport privilégie deux aspects : Quelles sont les justifications économiques de l’intervention de l’État dans le secteur de la santé ? Que penser des systèmes en vigueur de tarification des actes médicaux et comment les améliorer ? »

    Voici le résumé de ce rapport : « Dans ce rapport, Gilles Saint-Paul présente ses réflexions sur l’organisation du système de santé français. Il propose des pistes de réforme, en posant sur ce secteur aux nombreuses spécificités le regard d’un économiste extérieur au domaine de la santé. Avec une prise de recul revendiquée, l’auteur analyse en particulier deux points. D’une part, il se pose la question de savoir ce qui peut justifier que l’assurance et une partie de l’offre de soins soient publiques, et non pas privées. D’autre part, l’auteur se penche sur la tarification à l’activité (T2A). Celle-ci consiste à se doter de prix pour les actes médicaux effectués à l’hôpital. Elle a pour effet d’inciter les hôpitaux à aligner leurs coûts sur les tarifs imposés, mais la question de la fixation des tarifs se pose avec acuité. Enfin, l’auteur réaffirme le bien-fondé de mesures accentuant l’internalisation des coûts chez les différents acteurs (patients, médecins, mutuelles). En particulier, l’auteur préconise l’adoption d’un système de franchise/plafond indexé sur les revenus de l’assuré. »

    Extrait de la Lettre du CAE consacrée à ce rapport: « Le caractère obligatoire de l’affiliation à l’assurance-maladie est fondé, entre autres, sur une possible myopie des agents, qui pourraient ne pas juger utile de s’assurer contre un risque fort, mais dont la probabilité d’occurrence serait faible. L’État endosse alors un rôle paternaliste en décidant, à la place des agents, de tous les assurer.[…] Concernant (ce) paternalisme, l’auteur suggère qu’une information sur les risques suffisamment diffusée, ainsi qu’une inscription d’office dans un régime d’assurance, pourraient résoudre le problème de la myopie des agents » http://www.cae.gouv.fr/IMG/pdf/CAE103_Resume_FR.pdf

    Vous pourrez lire aussi ces deux articles:

    http://www.reuters.com/article/2013/08/15/us-usa-healthcare-pennstate-idUSBRE97E19420130815?AllowView=VW8xUmo5Q21TcWJOb1gzb0tNN3RLZ0h0MWg5SVgra3NZRzROR3l0WWRMWEVWUFVlREMyVENBQzFuOVQ2K2lSRWZlRGxLaFEr

    http://www.telegraph.co.uk/news/worldnews/australiaandthepacific/australia/9492504/Tasmania-considers-cigarette-ban-for-anyone-born-after-2000.html

     

     

  • Régis Deloche 26/08/2013

    Un autre commentaire concernant le paternalisme, la santé et les sciences économiques:

    Etre enceinte c’est être à nouveau un enfant. http://online.wsj.com/article/SB10001424127887323514404578652091268307904.html#project%3DSLIDESHOW08%26s%3DSB10001424127887324522504579002782221725194

    La grossesse n’est pas une affaire simple. Les femmes enceintes sont incitées par leurs médecins à respecter de nombreuses règles strictes. Tous ces conseils sont-ils des impératifs ?

    Emily Oster (Associate Professor od economics, University of Chicago Booth School of Business)

    http://faculty.chicagobooth.edu/emily.oster/

    examine les études qui fondent ces règles et démontre l’existence, pour les femmes enceintes, d’un réel degré de liberté face à ces règles. En utilisant la boîte à outils et les méthodes de l'économiste, elle éclaire sous un jour nouveau les idées reçues en ce qui concerne ce qu’il faut faire et ne pas faire durant la grossesse.

    Extrait : "Pour prendre une bonne décision, vous devez évaluer l’information disponible –les données- et combiner celles-ci avec vos propres estimations des avantages et des inconvénients repérés. En tant qu'économiste, je fais cela tous les jours. Il s'avère, cependant, que ce type de formation n'est pas vraiment fait beaucoup dans les écoles de médecine. L'école de médecine tend à mettre l’accent prioritairement, et à juste titre, sur les mécanismes qu’il faut maîtriser pour être un vrai professionnel de la médecine.

    Le suivi médical de la grossesse semble être une longue liste de règles. Etre enceinte, c’est être à nouveau un enfant.

    1)      Vous ne pouvez boire que deux tasses de café par jour.

    2)      Quand j'ai demandé à mon médecin si je pouvais boire du vin, elle m’a dit que boire un ou deux verres par semaine était "probablement très bien".

    3)      Les femmes enceintes doivent renoncer à certains aliments: charcuterie, fromages à pâte molle, sushi...

    4)      Mon docteur faisait une fixation sur mon poids. Il ne me parlait que de cela. J’étais supposée prendre au moins 25 livres et au plus 35. Quand, au cours d’une visite, il constata que j’étais sur une trajectoire tendant vers 36 livres, il me réprimanda sévèrement."

    Les médecins prennent-ils appui sur de mauvaises données? Suscitent-ils chez leurs patientes des craintes infondées ? La réponse d’Oster est : « oui, et souvent ».

    En ce qui concerne, par exemple, le premier point (la consommation de café), Oster écrit ceci : "Les études d'impact de la caféine sur la fausse couche ne tiennent pas compte du phénomène de la nausée. Celle-ci, qui est un effet normal mais désagréable de la grossesse, est un signal très positif. Les femmes qui éprouvent des nausées en début de grossesse sont moins susceptibles que les autres de faire une fausse couche. Chaque matin, avant d'être enceinte, je buvais une tasse de café avant le petit déjeuner avec l’estomac vide. Au début de ma grossesse, cette idée m’est devenue odieuse. Après avoir parlé avec d'autres femmes, j’ai compris que tout cela était banal. La nausée est un signal d'une grossesse saine, mais (comme dans mon cas) elle incite aussi celle qui en est victime à renoncer au café. Cela signifie que les femmes enceintes qui boivent beaucoup de café sont très probablement celles qui ne connaissent pas la nausée. Donc, ici, nous pourrions bien transformer à tort un épiphénomène en une cause: les femmes qui boivent moins de café ont moins de problèmes non pas parce qu'elles limitent leur consommation de caféine, mais parce qu'elles ont tendance à souffrir de nausées et donc à être dans la catégorie la moins exposée au risque de fausse couche." Le problème principal réside dans la distinction entre corrélation et causalité.

    En ce qui concerne, par exemple, le dernier point (le gain de poids), Oster écrit ceci: "les règles concernant le gain de poids sont conçues pour maximiser les chances que votre bébé soit de taille normale. Si vous ne grossissez pas assez, vous augmentez vos chances d'avoir un petit bébé et vous diminuez vos chances d'avoir un gros bébé; si vous grossissez trop, c’est l’inverse qui se produira. C’est logique mais incomplet. De très petits bébés sont associés à des complications plus nombreuses et plus graves que les très gros bébés. Le principal problème avec un très gros bébé est celui de l'accouchement. Les très petits bébés ont un risque accru de problèmes respiratoires et de complications neurologiques. […] Je suis finalement arrivée à la conclusion que, grossir trop peu étant plus grave que grossir trop, je devais avant tout veiller à ne pas sortir de la fourchette-25 livres à 35 livres- par le bas." Le problème principal réside dans le fait que les recommandations prennent appui uniquement sur ​​la probabilité de chaque évènement et ignorent l'ampleur du problème associé à chaque évènement.

    Pour aller plus loin, vous pourrez lire http://www.amazon.com/Expecting-Better-Conventional-Pregnancy-Wrong/dp/1594204756/ref=zg_bs_4676_4/marginalrevol-20 "Expecting Better: Why the Conventional Pregnancy Wisdom is Wrong—and What You Really Need to Know”

Blog d'Antoine Flahault (VF)

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Blog d'Antoine Flahault, professeur de santé publique à la Faculté de Médecine Descartes, Sorbonne Paris Cité, d'accès public libre

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